醫院委託書怎麼寫

茲患者xxx，因xxxx原因確實無法親自辦理病例複印治療申請，特委託xxx代為向貴院申辦，致醫院，受託人xxx，身份證號碼xxxxxx，聯繫電話xxxxxxx，委託人xxx，身份證號碼xxxxxx，聯繫電話xxxxx，日期xx年xx月xx日

委託人：_____

性別：_____

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年齡：_____

聯繫電話：_____

有效證件號碼：_____

住址：_____

與患者的'關係：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

本人於________年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。