山西省醫保改革方案
保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘，不斷提高醫保基金使用效率，重點支付“臨牀必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫療服務和基本服務設施等相關費用，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。
健全機制。健全醫保籌資和待遇調整機制，建立健全醫保對醫療行為的激勵約束機制、對醫療費用的控制機制、醫保經辦機構與醫療機構談判協商機制、“結餘留用、合理超支分擔”的激勵與風險分擔機制，激發醫療機構規範行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力。提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。
探索創新。兼顧縣鄉醫療衞生機構一體化改革、分級診療和家庭醫生簽約服務等醫療服務特點，改革創新，探索科學合理有效的支付方式。
三醫聯動。統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措並舉，實現政策疊加效應。
（二）目標任務。
建立健全基本醫療保險基金收支預算管理制度，全面推行總額預算管理與按病種付費相結合的多元複合式醫保支付方式。大力推行按病種付費，完善按人頭、按牀日等多種付費方式，探索按疾病診斷相關分組（DRGs）和按病種分值付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，普遍實施適應不同疾病、不同醫療服務方式、不同醫療機構、不同人羣特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費比例明顯下降，實現醫療費用和醫療質量雙控制。
二、實行多元複合式醫保支付方式
全面推行多元複合式醫保支付方式，對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按病種分值（點數法）付費，對長期住院、慢性病住院醫療服務實行按牀日付費對門診慢性病醫療服務，探索實行按人頭付費。對基層醫療服務，可按人頭付費，探索實行按人頭付費與慢性病管理相結合的付費方式。對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。健全談判協商機制和基金預算管理制度，在綜合多種付費方式的基礎上，形成精細化的總額預算管理。
（一）重點推行按病種付費。
對臨牀診療路徑明確、併發症與合併症少、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的常見病、多發病要實行按病種付費。鼓勵將一些在門診可以開展且比住院開展更方便的手術病種納入到按病種付費範圍，實施日間手術按病種付費。對生育分娩住院（包括順產、器械產、剖宮產）醫療費用，可採取按病種付費的方式。
做好按病種收費、付費政策的銜接，合理確定收費、付費標準，由醫保基金和個人共同分擔。醫保經辦機構與定點醫療機構建立健全談判協商機制，按照有約束、有激勵的原則，以體現醫療技術和醫務人員勞務價值、補償醫療服務合理成本為基礎，根據基金承受能力和以往規範治療費用情況，綜合考慮醫療機構類型、等級、功能定位等因素，統一談判商定各級各類醫療機構的病種付費標準。病種付費標準應根據價格指數、醫保基金支付能力、醫療費用支出水平、醫學科技發展、合理的臨牀路徑等相關政策變化適時調整。
各級衞生計生部門應貫徹執行全國醫療服務項目技術規範、統一醫療服務項目名稱和內涵，逐步統一疾病分類編碼（ICD-10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規範，為推行按病種付費奠定良好基礎。
（二）開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。
探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關係。開展以疾病診斷相關分組技術為支撐的醫療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫保付費機制，促進醫療機構提升績效、控制費用。2018年選擇部分醫療機構開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，逐步擴大應用範圍。
（三）完善按人頭付費、按牀日付費等支付方式。
支持分級診療和家庭醫生簽約服務，在基層衞生醫療機構推行門診統籌按人頭付費，各市可根據本地實際確定按人頭付費的基本醫療服務包範圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用、家庭醫生簽約服務費用和一般診療費用等的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的市可探索通過測算或談判將簽約居民的門診統籌基金按人頭支付給基層醫療衞生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衞生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對於精神病、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按牀日付費的方式。加強對平均住院天數、日均費用、治療效果等指標的考核評估。
（四）探索符合中醫藥服務特點的支付方式。
鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。遴選中醫具有治療優勢的病種，納入按病種付費範圍，適當提高中醫藥服務報銷比例。對於具有中醫優勢的慢性病病種、服務費用，可實行按人頭付費的方式。對需要長期住院治療且日均費用較穩定的中醫康復治療性項目，採取按牀日付費或按人頭付費的方式。
（五）繼續推進和完善醫保總額預算管理。
對市級以上醫療機構實行醫保總額預算管理，對縣鄉醫療衞生機構一體化改革實現“六統一”的醫療集團實行醫保總額預算打包付費。由醫保經辦機構與醫療機構（縣醫療集團）建立協商談判機制和風險分擔機制，科學合理地確定醫保總額預算指標。按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的預算原則，採取“總額預算、按月預撥、年終結算”的方式撥付。以醫保基金當年收支預算為基礎，根據定點醫療機構級別、類別、特點以及提供的醫療服務數量和質量，結合分級診療、異地就醫等因素，通過協商談判，合理確定各定點醫療機構年度住院費用總額預算管理指標。總額預算管理費用總量要包括按病種付費的各類病種費用和按牀日、按人頭、按項目等各種付費方式確定的費用總和。各定點醫療機構總額預算管理指標由基數和調整係數計算生成。總額預算管理指標基數是根據上年度定點醫療機構總額預算管理指標和實際執行情況確定，調整係數應綜合考慮定點醫療機構服務量變化、住院人次人頭比、次均費用增幅等因素，參照同級同類定點醫療機構的平均醫療費用水平確定。對醫療機構（縣醫療集團）通過綜合考核、激勵約束、風險共擔的辦法，進行全方位綜合指標考核，並依據服務、協議、預算指標和考核結果執行。
積極探索一定區域（或一定範圍內）醫保費用總額預算管理代替具體醫療機構醫保費用總額預算管理，實行按病種分值（點數法）與總額預算相結合的管理方式。科學合理確定醫療服務分值（點數），根據各醫療機構提供服務的總分值（點數）以及區域醫保費用支出總額預算指標，計算分值（點數）實際價值，核算應支付各醫療機構的醫保基金，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。鼓勵部分市開展按病種分值付費改革試點，適時在全省推廣。
三、配套改革措施
（一）推進實施醫保大數據管理。
充分發揮醫保大數據基礎庫、規則管理、監控預測、運行分析、疑點核查、決策輔助等功能，系統分析海量醫保數據，全面評估基本醫保制度運行情況，建立預報預警制度，有效防範醫保基金風險對不同疾病、不同醫療服務方式、不同醫療機構、不同人羣發生的醫療費用進行系統分析，合理確定與之相適應的醫保支付方式和支付標準，提高基金使用效率。
加強醫保信息系統建設。加快推進醫保信息系統與衞生計生、民政、扶貧開發、公安、教育等部門信息系統的對接，實現信息共享。加快發放社會保障卡，完善農村用卡環境建設，推進社會保障卡在醫保業務中的應用，加快社會保障卡醫保賬户線上支付，支持異地就醫直接結算和分級診療。實現與鄉、村兩級協議醫療機構的網絡延伸和系統對接，為參保人員提供便捷的醫療費用結算等業務。
（二）強化對醫療服務的監管。
建立健全覆蓋醫療、醫藥、醫院以及醫保支付全過程、全方位的綜合監管體系。各級衞生計生部門要做好本行政區內醫療機構的醫療費用監測工作，每年2月底前通過當地新聞媒體向社會公示上年度國家確定的21項醫療費用監測指標排序結果，每年8月底前公示當年上半年排序結果。完善醫保服務協議管理和定點醫療機構考核辦法，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務質量雙控制。根據各級各類醫療機構的功能定位、服務特點和不同支付方式的特點，完善考核評價體系，將考核結果與醫保支付掛鈎。中醫醫療機構考核指標包括中醫藥服務提供比例。加強對醫療機構的管理，嚴禁為控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。全面推行醫保智能監控，對醫療機構全部醫療服務行為實時監控，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事後糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純監管向管理與服務相結合轉變。探索將醫保智能監控延伸到醫務人員的有效方式，建立健全誠信管理體系，實行“黑名單”制度。各有關部門要加強合作，建立多部門藥品、醫療服務和耗材等相關信息交流共享機制、採集機制和評估機制，加強對高值耗材、抗生素、輔助性藥品、營養性藥品等重點藥品使用的監督，促進臨牀合理用藥、合理治療。
（三）建立健全談判協商機制。
加快建立醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間公開、平等的談判協商機制和風險分擔機制，開展按病種付費標準、簽約服務包付費標準、總額預算指標等談判。探索開展大型設備檢查費用、高值耗材費用、高值藥品費用等談判，減少醫療費用不合理支出。醫療機構代表或醫療衞生行業協會可參與談判協商，鼓勵參保人員代表參與談判協商過程，促進醫療機構間公平競爭。
（四）推進分級診療制度建設。
衞生計生行政部門制定符合本地實際的常見疾病雙向轉診指南。縣級衞生計生部門要制定完善基層醫療機構分級診療病種目錄。人力資源社會保障部門要完善參保人員在不同層級醫療機構就醫的差別化支付政策，適當提高基層醫療機構政策範圍內醫保支付比例。對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，向上轉診的住院患者實行累計起付線政策，按照規定比例支付，向下轉診的住院患者不再另設基層住院起付線對未按規定轉診的參保人員，下調醫保支付比例。引導參保人員基層首診、合理轉診，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍，對家庭醫生簽約服務實行政策傾斜，發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。
四、組織實施
（一）加強組織領導。
各地要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在深化醫藥衞生體制改革領導小組領導下，統一思想、落實責任，統籌協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。要加強部門間的溝通協調，及時研究新情況、解決新問題，形成工作合力，協同推進醫保支付方式改革。
各地要按照本實施意見精神，結合實際，明確目標任務、改革思路，制定改革時間表、路線圖。要對改革前後醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等開展評估，不斷完善醫保付費方式，確保改革政策落到實處。
（二）加強部門協調。
人力資源社會保障部門負責制定醫保支付政策、支付標準，做好醫保政策和價格政策的銜接配合，加強對醫療服務行為和醫保基金的監管，完善定點醫療機構協議管理辦法價格主管部門負責制定和調整醫療服務價格，強化價格行為監管財政部門負責強化基金預決算管理，加強基金運行監管，做好經費保障衞生計生部門負責貫徹執行醫療服務項目技術規範，加強醫療機構行業監管，制定規範醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長的政策措施。
（三）加強政策宣傳。
通過政策解讀、集中培訓等方式，大力宣傳醫保支付方式改革的重大意義。及時總結經驗，宣傳改革成效，合理引導社會預期，妥善迴應社會關切，營造良好氛圍。
