異地就醫備案個人承諾書怎麼寫

異地備案承諾書 姓名 ，身份證號

本人將在 省

市長期居住。現申請辦理醫療保險異地備案，備案醫院為

並同意自備案之日起六個月內不撤銷或變更備案。 注：

1、該備案自管理單位系統提交之日起生效，自備案生效之日起六個月後可申請辦理撤銷或變更。

2、異地備案人員住院定點醫院範圍為備案地統籌區內所有聯網醫院。

3、所選備案醫院為該參保人異地門診定點醫療機構。

4、代辦人代為辦理請填寫代辦人信息。

參保人（簽字）：

代辦人（簽字）：

聯 系 電 話：

年 月 日