醫保定點報銷規定

一、門診

(一)使用醫保卡到門診看病，實時結算，無需報銷。

(二)無醫保卡到門診看病，請使用《北京市醫療保險手冊》(醫療藍本)。

1、報銷範圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的普通門診、急診費用。

2、門診起付線：一個自然年度內發生的普通門診急診費用累計超過1800元。

3、報銷比例：1800元以上的部分，醫院70%，社區90%，封頂線：2萬元。

4、所需材料：

身份證原件

醫學診斷證明書原件

門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件

普通門診、急診收費的收據原件、

門診費用明細清單或處方的原件(處方按日期粘貼在收據後面)。

5、提交時間：每月1-10日，當月費用次月提交，當年費用需在次年1月前提交。

6、經辦流程：一個自然年度內累計超過起付標準，單位經辦人將所有單據錄入企業版軟件，將生成的電子信息及報表申報到醫保中心，醫保中心在30個工作日內完成審核，結算，支付報銷費用。

二、住院

1、報銷範圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的住院費用。

2、住院起付線：一個自然年度內首次住院起付標準為1300元，以後每次650元。

3、報銷比例：一級醫院90%，二級醫院87%，三級醫院85%，住院累計報銷30萬元。

4、經辦流程：就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》，如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續，發生的醫療費用要符合醫療保險的範圍，出院時醫院與個人結算清自費部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

政策規定：城鄉居民住院（單次）期間在定點醫院產生的報銷範圍內的檢查費用，200元（含200元）以內部分，直接納入按比例報銷200元以上至1000元（含1000元）部分個人自付10%1000元以上部分個人自付20%後，剩餘部分納入按比例報銷。

城鄉居民手術期間所使用的報銷範圍內的特殊醫用材料，2000元（含2000元）以內部分納入按比例報銷國產特殊醫用材料2000元至10000元（含10000元）部分，個人負擔20%後，剩餘部分納入按比例報銷國產特殊醫用材料10000元以上部分、進口或合資特殊醫用材料2000元以上部分，個人負擔50%後，剩餘部分納入按比例報銷。各類心臟起博器實行限價結算，結算時最高價格限額6.6萬元，最高價格限額以內部分按上述規定納入按比例報銷，最高價格限額以上部分由個人負擔。