一次性工傷勞動仲裁申請範文

申訴人：王強，男，漢族，1975年2月11日出生

身份證號：

住住址：上海嘉定區

通訊方式：

代理人xx，xx律師事務所律師

電話：

被訴人：上海建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：xx 職務：總經理

住所地：上海嘉定區

通訊方式：

被訴人：上海xx建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：xx 職務：總經理

住所地：上海嘉定區

電話：

申請事項：

事實與理由：

依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條之規定。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

上海市勞動仲裁委員會

申訴人：

2012年6月20日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

申請人:

被申請人:

法定代表人:

案由:工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項:

1請求裁決先予執行被申請人支付申請人__級傷殘賠償金__元

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___級傷殘補助金___元

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費__元

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金___元

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金___元

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費___元.

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費___元

8請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費___元

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、複查費總計___元

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費___元

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由:

_年_月_分左右，員工_在工作時，不慎當天送入醫院進行救治，_年_月_日辦理了_，共住院_天。出院診斷為:

_年_月人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_年_月_日勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別_____o

由於申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向勞動仲裁委員會提出申請請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名):

_年_月__日