瑞士奶酪效應

“瑞士奶酪模型”，又名“Reason模型”，是英國曼徹斯特大學教授James Reason於1990年在其著名的心理學專著《Human Error》中提出的。

該模型認為，組織活動中發生的事故與環境影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為四個層面的因素有關，每個層面代表一重防禦體系，層面上所存在的空洞代表防禦體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不是固定不變的，不安全因素就像一個不間斷的光源，每個層面上的空洞同時處於一條直線上時，危險就會像光源一樣瞬間穿過所有漏洞，導致事故發生。這四個層面的因素疊在一起，猶如有孔的奶酪被疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。

瑞士奶酪內部存在許多空洞。一個環環相扣精密運行的安全系統好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防線，而奶酪上的孔洞就是潛在的系統漏洞。

大部分威脅會被某一片奶酪攔下，但如果一摞奶酪的孔碰巧連成了一條可以直穿而過的通道——設備失常、人員違規、再加上未曾修補的內部系統問題——威脅便可能一層層突破衞戍，最終演變成一場重大事故。

以飛機失事為例，一場空難平均包含至少七個問題：天氣惡劣，飛行員疲累，機場信標故障，航管員交流不暢……然後就是一個接一個的壞抉擇與誤操作，不斷連續累加，直至無可挽回。